lunes, 29 de enero de 2007

bulimia y anorexia nerviosa

Bulimia y anorexia nerviosa.
Comenzare dando una descripción de su definición y características.
La anorexia nerviosa se puede considerar como una alteración por defecto, de los hábitos y/o comportamientos involucrados en la alimentación. Las personas que lo padecen dedican la mayor parte de su tiempo a temas alimentarios y todo lo que esté relacionado con ello. La preocupación por la comida y el temor a ganar peso forman lo esencial de este trastorno, junto con la inseguridad personal para enfrentarse a este problema. Niegan la enfermedad y se perciben gordas en alguna parte de su cuerpo a pesar de presentar un aspecto esquelético. Sobreviene la irregularidad menstrual y más tarde la amenorrea o la impotencia en varones.
La anorexia nerviosa era un trastorno conocido en épocas antiguas. Así se describe en la edad media en la vida de algunas santas como Liduina de Shiedam, una santa del siglo XIV, o la santa Wilgefortis, hija del rey de Portugal, que ayunó y rezó a Dios rogándole le arrebatara su belleza para así ahuyentar la atención de los hombres, siendo adoptada en algunos países de Europa como santa patrona por aquellas mujeres que Deseaban verse libradas de la atención masculina. En 1694, sé describió la "consunción nerviosa", considerándose ésta la primera Descripción clínica de dicho trastorno. Pero fue Gull quien utilizó por primera vez la expresión anorexia nerviosa en una conferencia Pronunciada en Oxford. En la misma época, y de modo casi Simultáneo, se produce la descripción de la enfermedad, calificándola de inanición histérica y considerándola al igual que Gull, una enfermedad psicógena. A finales del siglo XIX, en el año 1893, se describe un caso de anorexia tratado con hipnosis, un año más tarde se describe dicha enfermedad como una psiconeurosis de defensa o neurosis de la alimentación con melancolía.
A principios del siglo XX, la anorexia nerviosa empieza a tratarse desde un punto de vista endocrinológico, así en 1914 un patólogo alemán, describe una paciente caquéctica a quien al hacerle la autopsia se le encontró una destrucción pituitaria y durante los siguientes 30 años
Reinó la confusión entre insuficiencia pituitaria y anorexia nerviosa. A partir de los años 30, la anorexia nerviosa pasa a estudiarse principalmente desde el punto de vista psicológico, quedando en olvido las antiguas discusiones acerca del origen endocrino o psicológico del trastorno. Las explicaciones de esta época se encuentran muy influenciadas por los modelos psicoanalíticos Que predominaban en ese momento.
La bulimia: Como síntoma, describe episodios incontrolables de comer en exceso. Como síndrome hace referencia a un conjunto consistente de síntomas entre los cuales destaca la preocupación por el peso y forma corporal, la pérdida de control sobre la ingesta y la adopción de estrategias que contrarresten los efectos engordantes de sus síntomas bulímicos. El paciente siente una necesidad imperiosa por ingerir grandes cantidades de comida, generalmente de elevado contenido calórico. Una vez que termina de comer, al paciente le invaden fuertes sentimientos de autorrepulsa y culpa. Ello le induce a mitigar los efectos, autoinduciéndose el vómito entre otras estrategias. Galeno describió ya la "kynos orexia" o hambre canina como sinónimo de bulimia, considerándola como consecuencia de un estado de ánimo anormal y posteriormente, apareció reflejada en los diccionarios médicos de los siglos XVIII y XIX como curiosidad médica. A finales de los años 70 fue descrita y traducida como el síndrome de purga y atracones o bulimarexia. Aparece por primera vez en el, 1980 con la denominación de bulimia y, finalmente se adopta el término de bulimia nerviosa en el, 1987.
La prevalencia de la bulimia nerviosa entre las adolescentes y jóvenes adultas es aproximadamente del 1-3%, siendo entre los varones diez veces menor.
De esta manera en un extremo estaría la anorexia nerviosa restrictiva, seguida de la anorexia bulímica, y la bulimia nerviosa tendría una Posición intermedia seguida de la sobreingesta compulsiva. En el otro extremo estarían los obesos que presentan pautas de conducta alimentaria Alteradas.
1. Síntomas de la anorexia
1 Negativa a mantener el peso corporal por encima de un peso normal mínimo parar edad y altura, por ejemplo, perdida de pese dirigida mantener el peso en 15 por ciento por debajo del esperado
2 Intenso temor a aumentar de peso o engordar, aun cuando tenga peso insuficiente.
3 Percepción distorsionada del peso, tamaño o figura de su cuerpo.
4 En las mujeres, la ausencia de por lo menos tres ciclos menstruales consecutivos.
En general, usted puede estar absolutamente seguro de que una persona tiene anorexia si observa las siguientes tres semanales de alarma constantes y esenciales:

Características definitorias.
1 Peso corporal anormalmente bajo.
2 Mantenimiento deliberado de ese peso corporal mediante dieta, ejercicio, abuso de laxantes o diuréticos, o una combinación de los tres.
3 Síntomas de inanición
El rasgo común de este desorden alimenticio, es el intentar a como de lugar, mantener el control sobre la cantidad de comida que se ingiere. Periodos de ayuno, conteo obsesivo del contenido calórico de los alimentos, el ejercicio compulsivo, y/o la purgación después de una comida regular, son los síntomas otros de estos síntomas. En muchos casos estas personas aparentan tener hábitos alimenticios normales con algunos periodos de restricción. Los anoréxicos son conocidos por comer "galguerías", particularmente dulces, toman grandes cantidades de café y/o fuman.

Síntomas de la bulimia
1 Episodios recurrentes de atracones de comida.
2 Una sensación de pérdida del autodominio durante los atracones de comida.
3 El uso regular de vomito autoinducido, laxantes o diuréticos, dieta estricta o ayuno, o ejercicio muy energético para evitar el aumento de peso.
4 Un mínimo de dos episodios de atracón de comida a la semana durante al menos tres meses.
5 Preocupación exagerada por la figura y el peso corporal. Las bulímicas están continuamente obsesionadas por su aspecto y trabajan duro para ser lo más atractivas posibles.
6Antecedentes de dietas frecuentes. Muchos estudios han revelado que casi todas las personas que desarrollan bulimia han realizado frecuentes intentos de controlar su peso.
7 Síntomas de depresión. Incluyen pensamientos melancólicos o pesimistas, ideas recurrentes de suicidio, escasa capacidad de concentración o irritabilidad creciente.
8 Excesivo temor a engordar. En un estudio reciente, el 92 por ciento de las pacientas bulímicas encuestadas dijeron que sentían pánico o mucho temor a engordar.
9 Comer en secreto o lo más inadvertidas posible.
10 Mantenimiento de al menos un estándar normal mínimo de peso. A diferencia de las anoréxicas, las bulímicas no tienen una figura demacrada que las traicione. Por supuesto, muchas mujeres con anorexia también desarrollaran bulimia.

En síntesis
Los desordenes alimentarios, el miedo a la obesidad y las conductas extravagantes en relación con la comida son algunos de los principales síntomas.
Los bulímicos son capaces de ingerir grandes cantidades de comida en poco tiempo y, luego, se generan conductas purgativas como autoprovocarse vómitos o consumir laxantes y diuréticos en forma indiscriminada. La rutina la rematan con desayunos compensatorios que, finalmente, los llevan a repetir el ciclo.
Los anoréxicos tiene una marcada tendencia a la inanición, acompañada por un temor e irracional hacia los alimentos. Se niegan a comer, tienen terror a aumentar de peso, se vuelven incapaces de reconocer los riesgos que eso provoca y oscilan permanentemente entre la hiperactividad y la depresión
La adicción a las drogas es una característica bastante frecuente entre estas pacientes así como su tendencia a la depresión y a la ansiedad. Además, suelen fracasar en sus relaciones sentimentales.
No podemos hablar de una única causa o causas específicas que desarrollen el trastorno pero sí de unos factores influyentes:

Factores culturales:
Modas que implican un tipo de vestimenta, un tipo de formas y la realización para conseguirlas de determinadas dietas, cabe reconocer la influencia en todo esto de los medios de comunicación.
Dedicado a la moda
Según las estadísticas, el noventa por ciento de quienes padecen anorexia y bulimia son mujeres de temprana edad -entre los 12 y los 25 años- dentro del sistema educativo, entre el 15 y el 20 por ciento presentan desordenes de la
Alimentación. "Desde muy jóvenes -expresa el Dr. Olkies-las representantes del sexo femenino están sometidas a una gran presión para satisfacer cierto ideal de belleza que la mida impone con rigor y sin consideraciones. Para los varones esto ocurre en menor medida". Esta especie de dictadura de la moda exige máxima delgadez, la cual debe ser alcanzada sin reparar en los costos. Desde la pantalla y las revistas desfilan diariamente los máximos exponentes del "genero". Si te encuentras entre ellos estas IN, en caso contrario, pasa a formar parte de los OUT.
La vida continua sugiere otras referencias. En contraposición a la delgadez de las modelos, que se transforman en ideal, recientes investigaciones han dado cuenta de que en las últimas tres décadas el peso promedio de las adultas jóvenes se ha incrementado. Cada vez es mayor la brecha entre la realidad y el campo ideal. Así, la delgadez se transforma más que en una expresión de un modelo social, en un producto vendido con exagerada insistencia a través de los medios de comunicación.

1. Influencia de los medios de comunicación
Adelgazar sin esfuerzo. También contribuyen los medios de comunicación con la publicidad de prendas de vestir, cosméticos etc. y la presencia de estrellas del espectáculo y modelos de moda que lleva a muchas mujeres a pensar "si ella tiene ese aspecto yo también lo tendré " (a cualquier precio, aún el de la propia salud).
Además en esta sociedad de consumo donde el modelo de delgadez se vende como un producto más y siempre como sinónimo de éxito, las jóvenes reciben otro mensaje contradictorio que promueve el consumo de alimentos: "fast food", gaseosas, golosinas, cada vez más tentadores pero de poco valor nutritivo y de alto valor engordante.
Víctima de todos estos mensajes la joven queda en muchos casos atrapada en esta trampa que le tiende la cultura reinante. Desde luego que esto sólo no basta porque todo el mundo se ve afectado por estas presiones pero no todo el mundo desarrolla un trastorno alimentario.
El entorno familiar, la presión del grupo de pares, el rol de la mujer en la sociedad y determinados rasgos de personalidad contribuyen a que algunas personas estén en riesgo. Por eso es importante estar alerta e informar a través de campañas publicitarias para contrarrestar los efectos dañinos de otras. De hecho, más allá del trabajo de médicos, psicólogos, nutricionistas y educadores para esclarecer e informar, ya se ven algunos intentos como por ejemplo la firma de ropa SAIL que incluye en sus campañas gráficas o televisivas advertencias sobre estas enfermedades.
Factores educativos: La familia juega aquí un papel muy importante, a veces el exceso de proteccionismo deja poca iniciativa al individuo, de manera que no se educa a los hijos para saber enfrentarse a la vida, fomentando por contra la falta de habilidades para tomar decisiones progresivamente más importantes. Por otro lado a veces la propia sociedad en que vivimos nos lleva a un nivel de exigencias desmedidas.
Factores familiares: Los factores negativos dentro de la familia, posiblemente tanto hereditarios como ambientales, desempeñan una función importante en la provocación y perpetuación de los trastornos del comer. Un estudio encontró que el 40% de las niñas entre las edades de 9 y 10 años están tratando de perder peso, generalmente por recomendación de las madres. Algunos estudios han encontrado que las madres de los anoréxicos tienden a estar sobreinvolucradas en la vida de sus hijos, mientras que las madres de los bulímicos son críticas y distantes. Aunque las madres pueden tener una influencia grande sobre sus hijos en lo que respecta a los trastornos del comer, los padres y los hermanos excesivamente críticos también pueden desempeñar un papel importante en el desarrollo de anorexia en las niñas. Los estudios reportan que las personas con cualquiera de los trastornos del comer tienen mayor probabilidad de tener padres que sufren de alcoholismo o abuso de sustancias que la población en general. Parece que existe entre las mujeres con trastornos del comer una incidencia mayor de abuso sexual; los estudios han reportado tasas de abuso sexual de hasta un 35% en las mujeres con bulimia. Las personas con bulimia también tienen una mayor probabilidad que las personas con otros trastornos psiquiátricos de tener un padre obeso o de haber sido ellas mismas obesas en la niñez.
Factores de vulnerabilidad personal: No aceptarse como persona, tener una baja autoestima, falta de seguridad, ser demasiado perfeccionistas, tener autoexigencias desmedidas, preocuparse en exceso por lo que los demás piensen de uno, percibir que se tiene poco control sobre la propia vida, ser poco habilidosos en las relaciones sociales... perfil psicológico que conforma el caldo de cultivo adecuado para el desarrollo de este tipo de patologías.
Factores temporales: Experiencias de fracaso, conflictos interpersonales, separaciones/divorcios, cambios corporales en la adolescencia, cambios de colegio, cambios de cultura (viajes al extranjero)... aspectos todos ellos, que pueden desbordar a una persona con falta de madurez.
Otros factores: Tener familiares obesos o que padezcan también alguna de estas enfermedades y en definitiva convivir con personas que le den mucha importancia al peso y a la apariencia física. Tampoco debemos olvidar que debajo de esta moda se encuentra toda una "industria de adelgazamiento" que se mueve por intereses económicos, sin importarle las terribles consecuencias que de ello se puedan derivar. Así, nos bombardean con anuncios de publicidad que proponen dietas milagrosas, productos "light", etc. fomentando la idea de que el secreto de la felicidad se encuentra en conseguir un cuerpo femenino delgado y un cuerpo musculoso y atlético en varones.
En el caso de la mujer la presión es, sin duda alguna, mucho mayor. La sociedad exige la delgadez para triunfar, pero es una delgadez caracterizada por un cuerpo asexual, rectilíneo, más propio de un cuerpo de niña que de mujer, una moda absurda que es imposible seguir ya que está en contra de toda naturaleza y lógica. Estas variables se encuentran internalizadas en la sociedad actual, e influye principalmente sobre mujeres jóvenes. En esta misma línea, han mostrado que las anoréxicas y adolescentes valoraban a la mujer delgada como más atractiva, saludable, segura de sí misma y popular que las mujeres adultas.
Trastornos emocionales. Los trastornos del comer van con frecuencia acompañados de depresión, trastorno de ansiedad o ambos, pero no se sabe si los trastornos emocionales son causas o resultados de los trastornos del comer.
Entre un 40% y un 80% de todos los pacientes con trastornos del comer experimentan depresión, y la depresión es común en las familias de los pacientes con trastornos del comer. Algunos expertos sostienen que la depresión no desempeña un papel causal, en particular en la anorexia, ya que los trastornos del comer rara vez se curan cuando se administra medicación antidepresiva como el único tratamiento. La gravedad del trastorno del comer tampoco se correlaciona con la gravedad de cualquier depresión existente. Además, la depresión a menudo mejora después de que los pacientes anoréxicos empiecen a aumentar de peso.
Por otro lado, los estudios han revelado cantidades bajas de ciertos neurotransmisores --mensajeros químicos en el cerebro-- en algunas personas con anorexia y bulimia severas, que permanecen bajas incluso después de que han recuperado el peso. Niveles reducidos de estos neurotransmisores, la serotonina y la norepinefrina, también se encuentran en las personas con depresión, y se ven anormalidades de serotonina en las personas con trastorno obsesivo-compulsivo. Un estudio reciente ha encontrado que los niveles sanguíneos bajos del aminoácido triptofano, un componente en la comida que es esencial en la producción de serotonina, pueden producir depresión. Las personas que comen excesivamente después de una dieta severa pueden estar respondiendo a este estado emocional de estímulo proteínico.
La estación a menudo afecta la depresión y los trastornos del comer. En varias personas, la depresión es más severa en los meses de invierno más oscuros; en forma similar un subgrupo de los pacientes bulímicos sufren de una forma específica de bulimia la cual empeora en el invierno y el otoño; tales pacientes tienen una mayor tendencia de haber empezado a comer excesivamente a una edad más temprana y a comer excesivamente con mayor frecuencia que aquellos cuya bulimia es más consistente durante todo el año. El inicio de la anorexia parece llegar al máximo en mayo, el mes con mayores índices de suicidio.
Los trastornos de ansiedad son muy comunes en la anorexia y la bulimia. Las fobias y el trastorno obsesivo-compulsivo preceden por lo general el inicio del trastorno del comer, y así mismo el trastorno de pánico tiende a seguir. Las fobias sociales, en las cuales una persona tiene miedo de ser públicamente humillada, son comunes en ambos trastornos del comer. Las personas con anorexia, sin embargo, están especialmente propensas al trastorno obsesivo-compulsivo. Las obsesiones son imágenes, pensamientos o ideas mentales recurrentes o persistentes que pueden resultar en comportamiento compulsivo --rutinas repetitivas, rígidas y autoprescritas cuyo propósito es prevenir la manifestación de la obsesión. Las mujeres con anorexia pueden volverse obsesivas con el ejercicio, la dieta y la comida. A menudo desarrollan rituales compulsivos --por ejemplo, el pesar cada pedazo de comida, cortándola en pedazos diminutos, o poniéndola en envases diminutos. La presencia del trastorno obsesivo-compulsivo con anorexia o bulimia no parece ejercer un efecto negativo en las perspectivas a largo plazo, aunque la mejoría en el trastorno del comer a menudo es paralela a la mejoría en la ansiedad.
Atletismo excesivo: La actitud cultural hacia la actividad física va mano a mano con la actitud desordenada en lo referente al comer. A los estadounidenses se les anima a que admiren la actividad física sólo como un esfuerzo competitivo intenso que pocos pueden lograr, dejando a la mayoría de las personas como espectadoras. En la pequeña comunidad de atletas, el ejercicio excesivo desempeña un papel principal en muchos casos de anorexia (y, a un grado menor, en bulimia). El término "tríada de atletas mujeres" ahora se emplea para describir la presencia de disfunción menstrual, trastornos del comer y osteoporosis, un problema cada vez más común en las atletas mujeres jóvenes y bailarinas. La anorexia pospone la pubertad, permitiéndoles a las atletas mujeres jóvenes retener una figura muscular aniñada sin la acumulación normal de tejidos grasos en los senos y las caderas que podría mitigar su estímulo competitivo. Los entrenadores y profesores agravan el problema recomendando el conteo de calorías y la pérdida de grasa en el cuerpo y controlando en exceso las vidas de los atletas. Algunos son inclusive abusivos si sus atletas sobrepasan el peso límite y los humillan en frente de los miembros del equipo o precisan castigos. En las personas con trastornos de la personalidad que los hacen vulnerables a esta crítica, los efectos pueden ocasionar el que pierdan peso excesivo, lo cual se sabe ha sido mortal inclusive entre atletas famosos. Anormalidades pituitarias de hipotálamos. Existen dudas sobre si las anormalidades típicas observadas en los sistemas neurológicos y hormonales de las personas con trastornos del comer son resultados o causas de los trastornos. El entorno clave de estas anormalidades se origina en el área del cerebro conocida como el hipotálamo, el cual regula la glándula pituitaria, a veces conocida como la glándula maestra debido a su importancia en la coordinación de los sistemas nerviosos y hormonales. Los estudios a base de imágenes de los cerebros de pacientes anoréxicos han encontrado altos niveles de proteínas conocidas como factores de secreción de corticotropina (CRF, por siglas en inglés), las cuales se secretan durante períodos de estrés y bloquean la sustancia neuropéptido Y (NPY, por siglas en inglés), un estimulante de apetito potente. Estos productos químicos relacionados con el apetito pueden servir como los enlaces biológicos entre las enfermedades estresantes extremas en la vida de una persona joven y el desarrollo posterior de anorexia, aunque algunos estudios por imágenes indican que estas anormalidades ocurren después de desarrollada la anorexia. Se necesita más trabajo. Otro estudio vincula niveles inestables, generalmente bajos, de leptin con la anorexia; esta sustancia está bajo escrutinio por su papel en la obesidad.
El sistema pituitario del hipotálamo es también responsable de la producción de hormonas reproductivas importantes que se agotan severamente en la anorexia, dando lugar a la cesación menstrual. Altos niveles de la hormona masculina testosterona también se han detectado en las mujeres con trastornos del comer. Aunque la mayoría de los expertos creen que estas anormalidades reproductivas son resultado de la anorexia, otros han reportado que en un 30% a 50% de las personas con anorexia, los trastornos menstruales ocurrieron antes de ocurrida la malnutrición severa y se convirtieron en un problema por mucho tiempo después del aumento de peso, indicando que las anormalidades pituitarias de hipotálamos preceden al trastorno del comer mismo.
Problemas alrededor del nacimiento: En algunas personas con anorexia, se mostró una incidencia alta de problemas durante el embarazo de la madre o después del nacimiento lo cual pudo haber desempeñado un papel en el desarrollo posterior de trastornos del comer. Estos problemas incluyen infecciones, trauma físico, convulsiones, bajo peso al nacer y mayor edad materna. Las personas con anorexia a menudo tuvieron problemas del estómago e intestinales en edades muy tempranas.
Infecciones: La investigación ha encontrado un enlace entre la anorexia y las bacterias del grupo A beta-hemolítico estreptocócico (GABHS, por siglas en inglés), la causa de la inflamación séptica de la garganta. GABHS ya se ha identificado como un factor causante de una forma rara de trastorno obsesivo-compulsivo (OCD, por siglas en inglés) en los niños; OCD y anorexia tienen varios comportamientos en común. Epstein Barr, el virus que causa la mononucleosis también ha sido asociado con el desarrollo de anorexia. Una teoría que explica estos vínculos es que los anticuerpos provocados por los organismos pueden accidentalmente lesionar el cerebro durante el proceso de lucha contra la infección. Los antibióticos, la terapia inmunológica y una vacuna experimental contra la fiebre reumática pueden inclusive ayudar a tratar la anorexia en estos pacientes.
Factores genéticos: La anorexia es ocho veces más común en las personas que tienen parientes con el trastorno, pero los expertos no saben precisamente cuál podría ser el factor hereditario. Muchos anoréxicos tienen un metabolismo más rápido que las personas normales, quizá haciéndoles más difícil el subir de peso. Esta propensión genética hacia la delgadez acompañada de la aprobación cultural podría predisponer a algunas personas a desarrollar anorexia.





Características propias:
Bulimia:
patológicas
Preocupación constante por la comida (habla de peso, calorías, dietas...). Atracones, come de forma compulsiva, esconde comida. Miedo a engordar. Evita el hecho de ir a restaurantes o fiestas y reuniones donde se vea socialmente obligado a comer. Acude al lavabo después de comer. Vómitos autoprovocados, abusan de laxantes o diuréticos. Usa fármacos para adelgazar. Realiza regímenes rigurosos y rígidos. Tiene una conducta adictiva con edulcorantes.

fisiológicos
Inflamación de las parótidas. Pequeñas rupturas vasculares en la cara o bajo los ojos. Irritación crónica de la garganta. Fatiga y dolores musculares. Inexplicable pérdida de piezas dentales. Oscilaciones de peso (5 ó 10 Kg, arriba o abajo).
de actitud
Modificación del carácter (depresión, sentimientos de culpa u odio a sí mismo, tristeza, sensación de descontrol...) Severa autocrítica. Necesidad de recibir la aprobación de los demás respecto a su persona. Cambios en la autoestima con relación al peso corporal.



De anorexia:
patológicas
Conducta alimentaria restrictiva (poca cantidad de comida) o dietas severas. Rituales con la comida como: contar calorías, descuartizar la comida en trozos pequenos, preparar comida para otros y comer... Miedo intenso a engordar, luchando por mantener el peso por debajo de lo normal. Temor a verse obligado a comer en sociedad (fiestas, reuniones familiares,...). Hiperactividad (exceso de gimnasia u otros deportes). Esconden el cuerpo debajo de ropa holgada. Negarse a usar banador y que vean su cuerpo. En ocasiones, atracones y uso de laxantes o diuréticos. Abuso de edulcorantes.

fisiológicos
Pérdida progresiva de peso (con frecuencia sucede en un período breve). Falta de menstruación o retraso en su aparición sin causa fisiológica conocida. Palidez, caída del cabello, sensación de frío y dedos azulados. Debilidad y mareo
de actitud
Cambio de carácter (irritabilidad, ira). Sentimientos depresivos. Inseguridad en cuanto a sus capacidades. Sentimientos de culpa y autodesprecio por haber comido o por hacer ayuno. Aislamiento social.
CONSECUENCIAS FISICAS
Corazones pequeños.
Niñas de 17 años con corazones del tamaño de una de siete. Quedarse, literalmente, en los huesos está provocando alteraciones en el funcionamiento y en el tamaño del corazón. Un total de 130 niñas anoréxicas españolas han participado en un estudio. Sus resultados: la mayoría poseía un corazón pequeño y sufría alteraciones. Antonio Bayo, jefe de la sección de Cardiología del Hospital Niño Jesús de Madrid y líder del trabajo, afirma: «Nos hemos encontrado con una alta incidencia de anomalías: la mitad de los casos debido a un prolapso en la válvula mitral (mal funcionamiento de dicha válvula); otras sufrían derrame pericárdico (agua fuera del corazón). También se encontraron trastornos del ritmo cardiaco». Los expertos desconocen aún si la recuperación del peso devolverá la normalidad al funcionamiento cardiaco.


Niñas menopáusicas.
La amenorrea (pérdida de la menstruación) es uno de los tres síntomas que sirven para el diagnóstico de la anorexia nerviosa. Dicha pérdida ha sido asociada, junto a un aumento de los niveles de ciertas hormonas, como el cortisol, con la aparición de osteoporosis.
Dos años de seguimiento de 42 pacientes han servido para constatar que existía una pérdida de densidad ósea, no recuperable ni con un año de tratamiento con estrógenos. La doctora María Teresa Muñoz Calvo, de la sección de Endocrinología del Hospital Niño Jesús, afirma: «No sabemos si más años de administración de estrógenos servirán para recuperar masa ósea. Sin embargo, hemos comprobado que las que recuperan la menstruación de forma natural sí aumentan la fortaleza de sus huesos».
Hay una serie de posibles consecuencias de ambas enfermedades, una vez que se vuelvan extremas. A saber:
· Relaciones afectivas conflictivas
· Ulcera de estomago y esófago
· Riesgo de paro cardiaco por falta de potasio
· Problemas dentales
· Crecimiento anormal del vello capilar
· Caída del pelo
· Baja la temperatura corporal
· Sequedad en la piel
· Alteraciones menstruales
· Muy bajo rendimiento intelectual y físico
· Dificultadas para relacionarse sexualmente
· Riesgo de muerte: entre un 5 y un 15 por ciento de los casos de bulimia y anorexia extremas son mortales.
Complicaciones de la bulimia
Perspectivas a largo plazo.
Existen pocos problemas mayores de salud para las personas bulímicas que mantienen el peso normal y no llegan a convertirse en anoréxicas. En general, las perspectivas son mejores para la bulimia que para la anorexia. Debe observarse, sin embargo, que en un estudio de pacientes bulímicos, después de seis años la tasa de mortalidad fue de 1% en las mujeres en terapia. Otro estudio encontró que el 20% de las mujeres con bulimia todavía estaban luchando contra el trastorno después de diez años.
Problemas médicos.
La erosión de los dientes, cavidades y los problemas con las encías son comunes en la bulimia. Los episodios bulímicos también pueden resultar en la retención de agua e hinchazón e inflamación abdominal. Ocasionalmente, el proceso de comer excesivo y purgación resultan en la pérdida de líquido y niveles de potasio bajos, que pueden causar debilidad extrema y casi parálisis; esto se revierte cuando se administra potasio. Los niveles peligrosamente bajos de potasio pueden resultar en ritmos cardíacos peligrosos y a veces mortales. Los incidentes de esófagos rotos debido a los vómitos forzados se han asociado con dificultad aguda del estómago e inclusive con ruptura del esófago o el tubo alimenticio. Rara vez, las paredes del recto pueden debilitarse tanto debido a la purgación que llegan a salirse por el ano; ésta es una condición grave que requiere de cirugía.
Problemas psicológicos y comportamiento auto-destructor.
Las mujeres con bulimia están propensas a la depresión y se encuentran también en peligro de coportamientos impulsivos peligrosos, como promiscuidad sexual y cleptomanía, los cuales se han reportado en la mitad de las personas con bulimia. El abuso de alcohol y drogas es más común en las mujeres con bulimia que en la población en general o en las personas con anorexia. En un estudio de mujeres bulímicas no anoréxicas, el 33% abusaban el alcohol y el 28% abusaban las drogas, con un 18% con sobredosis repetidamente. La cocaína y las anfetaminas fueron las drogas con mayor frecuencia abusadas. En el mismo estudio, fueron comunes otros tipos de comportamiento autodestructor, entre otros el auto-cortado y el robo.
Medicamentos sin prescripción.
Las mujeres con bulimia con frecuencia abusan los medicamentos sin prescripción como los laxantes, supresores del apetito, diuréticos y las drogas que inducen el vómito --por lo general ipecac. Ninguno de estos medicamentos está libre de riesgo. Por ejemplo, se han notificado casos de intoxicación por ipecac, y algunas personas se tornan dependientes de los laxantes para el funcionamiento intestinal normal. Las pastillas de dieta, inclusive las hierbas y los medicamentos sin prescripción, pueden ser peligrosos, en particular si son abusados.
Complicaciones de la anorexia nerviosa.
Perspectivas a largo plazo.
En este momento ningún programa de tratamiento para la anorexia nervosa es completamente eficaz. Dos estudios a largo plazo (10 á 15 años) reportaron recuperación después del tratamiento en entre 76% y 90% de los pacientes. En un estudio, sin embargo, la mayoría siguió comiendo menos de lo normal y en ambos estudios la bulimia y el comer excesivo continuaban siendo muy comunes al final del estudio.
Riesgo de muerte.
Muchos estudios de pacientes anoréxicos han encontrado tasas de mortalidad que oscilan entre un 4% y 20%. El riesgo de muerte es significativo cuando el peso es menos de 60% de lo normal. El suicidio se ha calculado que comprende la mitad de las defunciones en la anorexia. (Razonablemente se puede tomar la posición de que todos los casos de anorexia son intentos de suicidio.) El riesgo de muerte prematura es dos veces más alto entre anoréxicos bulímicos que entre los tipos de dieta-restrictor. Otros factores de riesgo de muerte prematura incluyen estar enfermo durante más de seis años, obesidad previa, trastornos de la personalidad y matrimonios disfuncionales. Los hombres con anorexia están a un riesgo específico de problemas médicos potencialmente mortales, probablemente porque se diagnostican generalmente más tarde que las niñas.
Cardiopatía.
La cardiopatía es la causa médica más común de muerte en las personas con anorexia severa. El corazón puede desarrollar ritmos de bombeo anormales peligrosos y ritmos lentos conocidos como bradicardia. Se reduce el flujo sanguíneo y la presión arterial puede descender. Además, los músculos del corazón llegan a padecer de hambre, perdiendo tamaño. Los niveles de colesterol tienden a subir. Los problemas del corazón son un riesgo específico cuando la anorexia es agravada por la bulimia y el uso de ipecac, el medicamento que causa vómitos.
Desajustes de electrolito.
Los minerales como el potasio, el calcio, el magnesio y el fosfato se disuelven normalmente en el líquido del cuerpo. El calcio y el potasio son particularmente críticos para el mantenimiento de las corrientes eléctricas que causan que el corazón lata regularmente. La deshidratación e inanición de anorexia pueden reducir los niveles de líquido y contenido mineral, una enfermedad conocida como desajustes de electrólito, que puede ser muy grave a menos que los líquidos y los minerales se reemplacen.
Anormalidades reproductivas y hormonales.
La anorexia causa niveles reducidos de hormonas reproductivas, cambios en las hormonas de la tiroides y mayores niveles de otras hormonas, como la hormona de estrés cortisol. La menstruación irregular o ausente (amenorrea) a largo plazo es común, lo cual con el tiempo puede causar esterilidad y pérdida de hueso. La reanudación de la menstruación, indicando niveles de estrógeno restaurados, y aumento de peso mejora las perspectivas, pero incluso después del tratamiento, la menstruación nunca regresa en un 25% de pacientes con anorexia severa. Las mujeres que quedan encinta antes de recuperar un peso normal, afrontan un futuro reproductivo precario, con pesos bajos al nacimiento, abortos espontáneos frecuentes y una tasa alta de niños con defectos congénitos. El peso bajo solo quizá no sea suficiente para causar amenorrea; los comportamientos extremos de ayuno y purgación pueden desempeñar un papel aun mayor en el trastorno hormonal. La pérdida de minerales óseos (osteopenia) y la osteoporosis causada por niveles bajos de estrógeno y aumento de hormonas esteroideas resulta en huesos porosos y sujetos a fracturas. Dos tercios de niños y niñas adolescentes con anorexia no desarrollan huesos fuertes durante este período de crecimiento crítico, una enfermedad potencialmente irreversible. Entre más tiempo persiste la enfermedad, mayor la probabilidad de que la pérdida de hueso sea permanente. Los pacientes que se rehabilitan a una edad temprana (15 años o menores) tienen mayor probabilidad de lograr una densidad ósea normal. Tan sólo la rápida restauración de la menstruación regular puede proteger contra la pérdida ósea permanente; el aumento de peso no es suficiente. Los niños y adolescentes con anorexia también pueden experimentar crecimiento retrasado debido a niveles reducidos de la hormona de crecimiento.

Problemas neurológicos.
Las personas con anorexia severa pueden sufrir daño nervioso y experimentar convulsiones, pensamiento desordenado y cosquilleo, pérdida de sensación u otros problemas nerviosos en las manos o los pies. Las exploraciones cerebrales indican que partes del cerebro experimentan cambios estructurales y actividad anormalmente alta o baja durante los estados anoréxicos; algunos de estos cambios regresan a la normalidad después del aumento de peso, pero existe evidencia de que algún daño puede ser permanente.
Problemas sanguíneos.
La anemia es un resultado común de la anorexia y la inanición. Un problema sanguíneo particularmente grave es la anemia perniciosa, que puede ser causada por niveles severamente bajos de la vitamina B12. Si la anorexia se torna extrema, la médula ósea reduce extraordinariamente su producción de glóbulos, una enfermedad potencialmente mortal llamada pencitopenia.
Problemas gastrointestinales.
La inflamación y el estreñimiento son ambos problemas muy comunes en las personas con anorexia.
Objetivos del tratamiento
El éxito de la terapia para los trastornos de la ingesta depende de muchos factores, entre ellos: la propia personalidad de la paciente y el deseo de cambio; la duración de su trastorno; la edad a que comenzó la enfermedad; su historial familiar; su nivel de habilidades sociales y vocacionales, y la concurrencia de otros trastornos como la depresión.
Es importante recordar que no hay una cura milagrosa para los trastornos de la ingesta. Usted no puede darle a alguien una píldora o pronunciar una palabra mágica y esperar que el trastorno desaparezca. Estas enfermedades implican problemas contra los que las pacientes han luchado y seguirán luchando durante la mayor parte de sus vidas. Pero un buen programa de tratamiento ayudara a reforzar la autoestima y enseñara a las participantes como enfrentare a sus problemas sin incurrir un conductas autodestructivas. Para las pacientes que lo necesitan, el programa también ayudara a restaurar la salud y la fuerza físicas. En general los tres objetivos principales de la terapia son:
1 Mitigar los síntomas físicos peligrosos o que representan una amenaza para la vida.
2 Enseñar a la paciente a comer normalmente, los pensamientos destructivos en relación con el comer, el peso y la comida.
3 Investigar, con la esperanza de cambiarlos, los pensamientos destructivos en relación con el comer, el peso y la comida.
Evaluación
Antes de que alguien inicie un tratamiento, como paciente interna o externa, debe ser evaluado su estado físico y mental general, la gravedad de su trastorno, la eventual existencia de trastornos concurrentes y de su voluntad para cambiarlos.
Cuestionarios
Se han desarrollado varios cuestionarios especializados para evaluar a las pacientes. Ayudan a evaluar las actitudes de alguien hacia el peso y la figura, y clarifican las características psicológicas como los rasgos de personalidad, grado de desempeñó social y problemas similares.
La entrevista
La entrevista de evaluación ayuda al medico a obtener una idea mas clara del estilo de vida de la paciente, su peso actual, historial de dieta y fluctuaciones de peso, hábitos de la ingesta y actitudes hacia el peso y la familia, el marido, el amante o los amigos, y los interese y ocupaciones exteriores son de interés porque arrojan luz sobre sus habilidades de desempeño, el grado de independencia y la medida de su aislamiento.
Opciones de tratamiento
Después de la evaluación, usted recibirá recomendaciones para su tratamiento.
Psicoterapia individual
Quizá el aspecto mas importante de la psicoterapia para los trastornos de la indigesta es el desarrollo de una relación cálida entre los pacientes y su terapeuta. A las personas afectadas de estos trastornos frecuentemente les resulta difícil confiar en los otros, en especial cuando se les pregunta por hábitos de la ingesta que ellas mismas consideran raros o repulsivos; temen que todos los demás también se sienten asqueados. Es necesario un alto grado de confianza por parte de la paciente para confiar en el terapeuta.
Psicoterapia tradicional
Los métodos de terapia tradicionales animan a la paciente a reflexionar acerca de su infancia, sueños y sentimientos expresados para, de ese modo, adquirir una nueva percepción de su conducta actual. Al reconocer el papel de estas influencias subliminales, dice la teoría, la paciente adquiriera una nueva percepción de sus acciones y las cambiará.
Modificaciones de la conducta
Esta forma de terapia es quizá antagónica con respecto a la psicoterapia tradicional, porque ignora por completo los sentimientos subyacentes y se centra solo en la conducta cambiante. La modificación de la conducta actúa sobre la basada un principio muy simple: reforzar una conducta deseada mediante premios y castigar o ignorar una conducta no deseada. Por ejemplo, a una anoréxica que alcanza una meta de peso predeterminada se le puede permitir ver una película o dejar de ir a clase un día. Si no logra alcanzar la meta, puede prohibírsele que vea la televisión. Un sistema similar de premios y castigos daría resultado con una paciente bulímica.
Terapia conductivista cognitiva
Combina los mejores aspectos de la psicoterapia tradicional y la modificación de la conducta. Este método requiere conocimiento y desafío de las conductas y pensamientos autodestructivos, seguido de apropiados cambios en la conducta. De esta manera la paciente trabaja simultáneamente en las motivaciones interiores y las manifestaciones exteriores. TCC implica los siguientes pasos:
· Intensificar el conocimiento de la paciente de sus propios patrones de pensamientos.
· Enseñarle a reconocer la conexión entre ciertos sentimientos, los pensamientos autodestructivos y la conducta de la ingesta trantornada.
· Examinar la validez de ciertos pensamientos o creencias.
· Sustituir las creencias erróneas por ideas mas apropiadas.
· Cambiar gradualmente las suposiciones fundamentales que subyacen en el desarrollo de los trastornos de la ingesta.


Terapia de grupo
La terapia de grupo parece especialmente valiosa en el tratamiento de la bulimia. Según un estudio reciente, esta terapia era mas beneficiosa que los medicamentos o la terapia individual. Puesto que muchas bulímicas creen que son las únicas que se dedican a esas horribles practicas, resulta terapéutico enterarse de que otras personas también hacen esas cosas.
Se sabe menos acerca de la terapia de grupo para la anorexia nerviosa. Algunos terapeutas se lamentan de que en grupo las anoréxicas compiten fieramente por ver quien consigue mantener el peso mas bajo o pasar mas tiempo sin comer. Además, la terapia prolongada que necesitan muchas anoréxicas provoca que muchos grupos sean inapropiados, puesto que no es usual que un grupo de terapia dure tanto tiempo.
Terapia de familia
Muchos terapeutas recomiendan la terapia de familia como parte del tratamiento contra la anorexia nerviosa, porque las anoréxicas con frecuencia son mas jóvenes que las bulímicas y todavía viven con sus familias. La terapia de familia simplemente permite al terapeuta observar los patrones trastornados que ayudaron a dar origen al trastorno de la ingesta.
Terapia nutricional
El objetivo de la terapia nutricional es ayudar a la paciente a asumir que puede comer todo lo que quiera con moderación. Para lograrlo, ella debe estar libre de su temor a que todo lo que coma la hará engordar. Para la anoréxica, esto implica un muro de negación: su insistencia en que le gusta el aspecto que tiene, le gusta como es, no le pasa nada, sus hábitos alimentarios son buenos. Aquí no hay trucos psicológicos, pero la paciente debe enfrentarse a una firme prueba de que esta demasiado delgada, el hecho de que siente frío todo el tiempo, que le hace daño sentarse en una silla dura o que simplemente esta un 30 por ciento por debajo del peso ideal para su edad y altura.
Para las bulímicas, el desafío consiste en aprender que comer pequeñas cantidades de sus comidas favoritas no conduce necesariamente a una sesión de atracón y purga. Hacia el fin de la terapia, se recomienda que el menú semanal de la paciente incorpore pequeñas cantidades antes prohibidas, de manera que compruebe que consumir esas cosas no lleva automáticamente a un atracón. Si el deseo de atracón se vuelve irresistible, algunos médicos recomiendan tres estrategias: distracción, retraso o repetición.
Farmacoterapia para la anorexia.
Ninguna farmacoterapia ha demostrado ser muy eficaz en el tratamiento de la anorexia o la depresión que acompaña por lo general y perpetúa el trastorno. Los efectos de la inanición intensifican los efectos secundarios y reducen la eficiencia de los medicamentos antidepresivos. Además la mayoría de los antidepresivos suprimen el apetito y contribuyen a la pérdida de peso. La fluoxetina (prozac), sertraline (zolofot), paroxetina (paxil), venlafaxine (effexor) y la fluvoxamina (luvox) son medicamentos antidepresivos conocidos como inhibidores de reabsorción de la serotonina selectivos (SSRI, por siglas en inglés); ahora se recomiendan como tratamiento de primera línea contra el trastorno obsesivo-compulsivo y pueden ayudar a las personas con anorexia. Por lo general se necesitan dosis altas para el trastorno obsesivo-compulsivo; para los pacientes que responden bien a la terapia inicial, la terapia de mantenimiento de dosis baja puede ser suficiente, aunque la mayoría de los pacientes no tienen una respuesta inicial plenamente adecuada. Pueden causar ansiedad inicial, sin embargo, y son lentos en ser efectivos. Se recomiendan dosis más bajas para las personas con bulimia. Algunos médicos recomiendan cyproheptadine (periactin), un antihistamínico, que puede estimular el apetito. No hay evidencia hasta la fecha, sin embargo, de que alguna farmacoterapia tenga beneficio específico contra la anorexia nervosa, y en la mayoría de los casos, los trastornos de la depresión y pensamiento mejoran con el aumento de peso.
Aumento de peso.
Además del tratamiento inmediato de cualquier problema médico grave, la meta de la terapia para la persona anoréxica es aumentar de peso. La meta del peso es fijada estrictamente por el médico o profesional de la salud, por lo general, una a dos libras a la semana. Esta meta es absoluta sin importar cuán convincentemente el paciente (o inclusive los miembros de la familia) pueda argumentar para lograr una meta de peso inferior. Los pacientes que están severamente malnutridos deberán empezar con un recuento de calorías de sólo 1,500 calorías al día para reducir las posibilidades de dolor de estómago e inflamación, retención de líquidos e insuficiencia cardíaca. Con el tiempo, al paciente se le dan comidas que contienen hasta 3,500 calorías o más al día. Los suplementos alimenticios no se recomiendan por lo general, ya que el paciente deberá reanudar cuanto antes los patrones de comer normales. Aunque comer es el problema, no se deben mantener charlas sobre el trastorno durante las comidas, pues estos son momentos para la interacción social relajada. La alimentación intravenosa o por tubos rara vez se necesita o recomienda a menos que la enfermedad del paciente sea potencialmente mortal. Nunca deberán emplearse tales medidas invasoras de alimentación como una forma de castigo durante la terapia conductual. La investigación indica que en algunos casos la dieta severa puede causar que el metabolismo se adapte a la malnutrición y resista los efectos de sobre alimentación, de tal manera que algún paciente puede tener dificultad de aumentar de peso aun cuando esté siendo alimentado adecuadamente.
Ejercicio.
Para las personas con anorexia, el ejercicio excesivo es a menudo un componente del trastorno original. Los estudios han reportado que los pacientes anoréxicos en general tienen un metabolismo más alto que los individuos normales, y se necesitaban más calorías para aumentar de peso. Durante el programa de recuperación, pueden utilizarse regímenes de ejercicio muy controlados como recompensa por desarrollar buenos hábitos dietéticos y como una manera de reducir la dificultad estomacal e intestinal que acompaña la recuperación. El ejercicio no debe realizarse si todavía existen problemas médicos severos y si el paciente no ha tenido un aumento de peso significativo.
Efectos personales y sociales de la bulimia
Antes de empezar la comilona, la mayoría de las mujeres se sienten tensas e inquietas, tienen palpitaciones o empiezan a sudar. Durante la comilona sienten una sensación de libertad; se desvanece la inquietud o la preocupación que tenían y ya no tiene pensamientos inquietos ni negativos. Si decide vomitar puede que asocie su disminución de tensión con el acto de vomitar. Al final de la comilona, la mayoría de las bulímicas se sienten menos tensas e inquietas, pero puede que no se sientan a gusto consigo mismas por lo que han hecho a sus cuerpos. Puede que se sientan culpables por inducirse el vómito y teman que la comilona pueda causarles una ganancia de peso. Esto, a su vez, puede conducirles a más inquietud y tensión, con el resultado de que empiecen a comer vorazmente de nuevo. Se establece un círculo vicioso.
Si la bulímica no puede aliviar su inquietud y tensión, por ejemplo, si le interrumpen o descubren cuando está comiendo, su comportamiento puede cambiar hacia la agresión, la ira o la agresión.
También es frecuente que si una mujer con bulimia no reconoce la tensión o la inquietud o no tienen otras maneras de soportarlas, entra fácilmente en un círculo vicioso y haga comilonas con mucha frecuencia. Como se verá, un objetivo principal del tratamiento es romper este círculo vicioso de comportamiento alimentario.
Grupos de autoayuda y de apoyo
Los grupos proporcionan orientación, apoyo emocional, sugerencias de mayor ayuda y una salida social para las personas que estén muy aisladas. El grupo recuerda al paciente que no es el único, que otras personas se han visto envueltas en la misma conducta y no obstante se han recuperado. Un buen grupo puede ayudar a un paciente a enfrentar y superar una crisis, además de arreglarse con los avatares de la vida cotidiana sin recurrir a su antigua conducta. En los grupos dirigidos por terapeutas, el papel de éstos cambiará a medida que los miembros del grupo se vuelvan más fuertes y más hábiles para asumir responsabilidades.
Perfil de las víctimas.
Sexo: femenino. Edad: 14 a 18 años, son las épocas de más riesgo, aunque los estudios sitúan entre los 12 y los 25 años, las edades en las que pueden aparecer los trastornos de la alimentación. Clase social: media-alta. Estos han sido, tradicionalmente, tres de los rasgos más comunes entre las anoréxicas. Hoy, los trastornos de la alimentación se han saltado las barreras sociales e, incluso, las fronteras de la adolescencia. «La anorexia, por ejemplo, se ha universalizado. Ahora afecta a todas las clases sociales y empiezan a presentarse casos de personas que sobrepasan la treintena y que sufren este trastorno», afirma el doctor Morandé. Treinta mujeres británicas de 60 años, que han sido diagnosticadas de anorexia nerviosa, son uno de los ejemplos -presentado durante la celebración de las jornadas- que mejor ilustra la nueva personalidad de esta patología.
El riesgo de contagio.
La competencia y el riesgo de contagio son dos de los peligros que encierran los trastornos de la alimentación, en especial la anorexia. El doctor Morandé explica que, en muchas ocasiones, el deseo de perder unos kilos se convierte en una competición entre amigas. «Cada una siempre se verá más gorda que la otra e intentará seguir adelgazando. Además, entre ellas se apoyan y respaldan para seguir ayunando y perdiendo peso». También puede producirse el efecto dominó. «Hemos comprobado que, cuando una niña logra estar más delgada y consigue así la admiración del resto del grupo, se produce una especie de contagio. Esto provoca que las amigas de su entorno quieran parecerse a ella y acaben también enfermando».


Sexo y edad.
Un estudio reportó que dos tercios de los estudiantes de escuela secundaria estaban a dieta, aunque sólo 20% sufrían en realidad de sobrepeso. Aunque un 90% de los casos reportados eran entre las mujeres, parece que la tasa entre los hombres está en aumento. Los hombres tienden a ocultar más un trastorno del comer que las mujeres por lo que la incidencia pude haber sido subestimada. Un estudio reciente entre los hombres de la armada reportó una prevalencia de 2.5% de anorexia, 6.8% de bulimia y 40% de otra forma de trastorno del comer no especificado de otra manera. Un estudio entre los hombres civiles con trastornos del comer reportó que 42% de los que tenían bulimia eran homosexuales o bisexuales y 58% de los hombres con anorexia reportaron ser asexuales. Los otros factores de riesgo entre lo hombres, incluyendo depresión, trastorno de la personalidad y abuso de sustancias, fueron paralelos a los factores entre las mujeres con trastornos del comer.
La bulimia ha aumentado a una velocidad mayor que la anorexia durante los pasados cinco años. Un estudio de estudiantes de escuela secundaria reportó que 2.7% de las niñas y 1.4% de los niños presentaron comportamiento bulímico. Los estudiantes universitarios corren un riesgo inclusive mayor. Los cálculos de la prevalencia de la bulimia nervosa entre las mujeres jóvenes oscilan entre cerca de 3% a 10%. Algunos expertos sostienen que este problema está bastante subestimado ya que muchas personas con bulimia pueden ocultar la purgación y no es obvio a simple vista el que tengan un peso por debajo de lo normal. Algunos estudios reportan que el 80% de las estudiantes universitarias han comido excesivamente en algún momento; los jóvenes que ocasionalmente forzan el vómito después de comer demasiado, sin embargo, no se consideran bulímicos y casi siempre este comportamiento insalubre ocasional no continúa después de la juventud.
La anorexia nervosa es la tercera enfermedad crónica más común entre las mujeres adolescentes, y se calcula que ocurre en 0.5% a 3% de todos los adolescentes. Ocurre generalmente en la adolescencia, aunque todos los grupos de edad son afectados, incluyendo las personas ancianas y los niños de hasta seis años de edad. Entre los mediados de los años cincuenta y los años setenta, la incidencia de la anorexia aumentó por casi 300%. Las indicaciones son, sin embargo, que la tasa puede estar estabilizándose.


Geografía y factores socioeconómicos.
El vivir en naciones económicamente desarrolladas en cualquier continente parece plantear un riesgo mayor para el desarrollo de los trastornos del comer que el pertenecer a un grupo étnico particular; los síntomas permanecen sorprendentemente similares entre los países de alto riesgo. Extrañamente, dentro de los países desarrollados parece no existir diferencia de riesgo entre los habitantes ricos y pobres. En efecto, los que se encuentran en grupos económicos más bajos pueden estar a un riesgo mayor de bulimia. La vida en la ciudad es un factor de riesgo de bulima pero no de anorexia. En una prueba, las personas con trastornos del comer obtuvieron una calificación significativamente mayor en las pruebas de COEFICIENTE INTELECTUAL que las personas que no sufrían de estos trastornos. Las personas con bulimia, y no anorexia, obutvieron calificaciones más altas en pruebas no verbales que en las verbales.
Causas de la perpetuación de la bulimia nervosa.
Los estudios sobre el comportamiento animal y los prisioneros de guerra sugieren que la restricción crónica de comida (el someterse a una dieta severa) a menudo conduce a un patrón de comer excesivo que persiste aún décadas después de restaurados suministros regulares de comida. Los factores biológicos pueden ser responsables de este ciclo insidioso. Algunos expertos creen que el metabolismo se adapta al ciclo bulímico de comer excesivo y purgación, disminuyendo su ritmo, así aumentando el riesgo de aumento de peso inclusive sólo a través de la ingestión normal de calorías. El proceso de vomitar y el uso de laxantes puede estimular la producción de opioides --narcóticos en el cerebro, lo cual causa una adicción al ciclo bulímico. Durante la etapa de dieta entre los períodos de comer excesivo, las personas se tornan a menudo irritables, deprimidas, y pueden tener una tendencia mayor a expresar trastornos de la personalidad. Los sentimientos positivos tan sólo pueden ser restaurados con otro período de comer excesivo; y así siegue el patrón. El comer dulces también aumenta la serotonina, un producto químico en el cerebro que reduce la depresión y el estrés.




Causas de la perpetuación de la anorexia nervosa.
Sensación de logro y poder.
Una vez que una persona ha logrado emaciación, una sensación de logro y condición social podrían ser los motivadores principales de la perpetuación de la anorexia. La pérdida de peso trae un sentimiento de triunfo sobre la impotencia. En un país donde la obesidad es epidémica, las mujeres jóvenes que logran adelgazar creen que han alcanzado una victoria cultural y personal importante; han superado las tentaciones de las galguerías, y al mismo tiempo, autocreado una imágen corporal idealizada por los medios de comunicación. Esta sensación de logro falsa a menudo es reforzada por la envidia de sus amigos más gordos quienes pueden percibir a los pacientes anoréxicos como emocionalmente más fuertes y más atractivos sexualmente que ellos.
Efectos de la inanición.
El hambre a menudo intensifica la depresión, lo cual puede reducir aun más la autoestima y la confianza, aumentando la necesidad de vigilancia renovada sobre el control del peso, por lo tanto perpetuando el ciclo. Por otro lado, algunos expertos creen que ciertas personas anoréxicas heredan una cantidad inusual de narcóticos naturales que se secretan en el cerebro durante condiciones de inanición y pueden promover una adicción al estado de hambre. La inanición también puede crear una sensación de llenura debido a la actividad reducida del estómago, haciendo cada vez má fácil el no comer.
Diagnóstico de la bulimia nervosa.
A pesar de la prevalencia de la bulimia, en un estudio sólo el 30% de los médicos familiares del Midwest habían diagnosticado bulimia alguna vez. Los médicos más jóvenes y las médicas tienen una mayor probabilidad de detectar bulimia. Un médico deberá hacer un diagnóstico de bulimia si hay por lo menos dos episodios de bulimia por semana durante tres meses. Basándose en otros síntomas y antecedentes, el médico entonces categorizaría al paciente como (1) del tipo que utiliza la purgación que utiliza el vómito autoinducido o medicinas para eliminar la comida o el agua o (2) del tipo que no efectúa la purgación pero ayuna o hace ejercicios excesivos.

Diagnóstico de la anorexia nervosa y sus complicaciones.
En general los síntomas físicos y una historia personal confirmarán rápidamente el diagnóstico de anorexia. Los criterios estándar para diagnosticar la anorexia nervosa son: rehusarse a mantener un peso corporal normal según la edad y la estatura; el temor intenso de engordar aunque se encuentre bajo de peso; una autoimagen que resulta en disminución de la autoestima; negación de la gravedad de la emaciación e inanición; y en las mujeres, la pérdida de la función menstrual durante por lo menos tres meses. El médico entonces categorizará la anorexia como restrictiva (anorexia producida sólo por dieta severa) o comer excesivo-purgación. Ya que el trastorno rara vez aparece en los hombres, los médicos quizá no estén alerta de sus pacientes hombres, aunque muestren los síntomas clásicos de la anorexia. Los médicos deberán estar muy conscientes de estos síntomas en cualquier persona, en particular entre los atletas hombres y mujeres. Una vez que se hace un diagnóstico, los médicos de inmediato deberán verificar la presencia de cualquier complicación grave de inanición. También deberán descartar los trastornos médicos que puedan ser la causa de anorexia, incluyendo el síndrome de fatiga crónica, la enfermedad de Crohn, el hipertiroidismo, la enfermedad de Addison, el cáncer, la tuberculosis, la anemia y la enfermedad celiaca. En todos los casos, las pruebas deberán incluir un conteo sanguíneo completo, pruebas para determinar desajustes de electrólitos y niveles proteicos, un electrocardiograma y una radiografía del tórax y pruebas para problemas del hígado, riñón y tiroides. Los niveles bajos de potasio indican que el trastorno tiene mayor probabilidad de ir acompañado del síndrome de comer excesivo-purgación. Según la gravedad de la anorexia, podrían necesitarse otras pruebas como pruebas de la densidad ósea u otros tipos de radiografías y técnicas de imágenes.

Otros enfoques.
Un estudio con mujeres bulímicas reveló que tenían una sensibilidad alta a la hipnosis, indicando que puede ser beneficioso como parte du su tratamiento. Parece que las personas con anorexia, por otro lado, son bastante resistentes al estado de vulnerabilidad requerida en este proceso. Algunos investigadores han observado una asociación entre la bulimia y el trastorno afectivo estacional (depresión que se intensifica en los meses más oscuros del invierno); esto sugiere que la terapia que utiliza luz intensa dirigida puede ser útil. Un experimento de una semana en el que se empleó luz ayudó a las personas bulímicas con depresión, aunque no se efectuo ningún cambio en el comportamiento de comer excesivo-purgación. Se necesitan estudios más largos. Una técnica conocida como imágenes guiadas redujo la frecuencia del comer excesivo y el vómito en casi un 75% en un estudio; este método emplea audiocintas para evocar imágenes que reducen el estrés y ayudan a lograr metas específicas. Aunque las mujeres con trastornos del comer son comúnmente descalificadas para la cirugía plástica, un estudio reportó que en las mujeres cuya bulimia era estimulada por el tamaño grande de los senos, la cirugía de reducción fue eficaz en la resolución del trastorno del comer.

etiologia de las parafilias

En primer lugar me centraré en su definición concepto y categorización.

Nombradas comúnmente como desviaciones sexuales o trastornos de la inclinación sexual, las parafilias hacen referencia a una serie de comportamientos sexuales caracterizados por la excitación del sujeto ante objetos y situaciones que no forman parte de los patrones sexuales normativos, o porque el sujeto necesita para obtener placer la presencia de determinados estímulos que se apartan de lo que se consideran estímulos sexuales normales. (Belloch, Sandin y Ramos.1995).

La dificultad de discriminar entre conductas sexuales normales y anormales se hace aun mas evidente cuando se comprueba que muchas de las imágenes y fantasías que estimulan sexualmente a muchos sujetos con parafilias son frecuentes también en las personas sin parafilias, lo que parece indicar que los objetos y situaciones que excitan a estas personas pueden formar parte de los patrones de “excitación normal” por lo que quizás un criterio clínico a tener en cuenta a la hora de establecer la normalidad-anormalidad de estas conductas es el grado en que estas interfieren en el ajuste sexual de la persona dificultando el establecimiento de relaciones sexuales satisfactorias. Se ha de tener en cuenta también si estos constituyen una agresión o un peligro para el que lo practica. El subgrupo de estas conductas se caracteriza por ser partidario y ejecutor de comportamientos coercitivos que transgreden la libertad de otra persona, llamadas “ofensas sexuales” y que son consideradas legalmente como delitos.

Debido a la variedad del comportamiento humano en el campo sexual humano resulta difícil establecer límites claros. Si bien es cierto que la lista de variaciones sexuales en la práctica a aumentado significativamente en el siglo XX, se toleran muchos mas comportamientos diversos de índole sexual siempre que estos sean de mutuo acuerdo entre las partes que conciben el hecho sexual, siempre y cuando no constituyan una violación de los derechos y libertades del otro u otros.

Las parafilias se pueden clasificar según el DSM-IV-TR como un grupo de trastornos cuya sintomatología esencial es la presencia de necesidades y fantasías intensas y recurrentes que generalmente supone: 1. Objetos no humanos, 2. Sufrimiento o humillación propia o del compañero, 3. Niños o personas que no consienten o toleran tal comportamiento. El diagnostico solo debe hacerse si el individuo a actuado de acuerdo a estas necesidades o si le causan marcadas.

No se ha podido demostrar la existencia de ninguna alteración orgánica o psicológica que las explique. Se han formulado diversas hipótesis pero ninguna de ellas cuenta con pruebas científicas que las corroboren. Se ha sugerido que estas personas podrían tener unos niveles excesivamente altos de andrógenos y también se ha especulado sobre una posible relación entre conducta parafílica y lesión del lóbulo temporal. Desde el punto de vista psicológico, la teoría del aprendizaje supone que estas conductas se insaturan por haber sido reforzadas en una época determinada, generalmente durante la pubertad. Las escuelas psicoanalíticas, por su parte defienden que algunas de las parafilias serían una consecuencia del complejo de castración en la fase edípica.

Según el DSM IV, son desórdenes sexuales caracterizados por fantasías sexuales-especializadas, así como necesidades y prácticas sexuales intensas, que suelen ser repetitivas y generan molestias o ansiedad en el individuo.

Se refieren a comportamientos sexuales caracterizados por la excitación del sujeto ante objetos y situaciones que no son patrones normativos o se alejan de estímulos sexuales normales; la anormalidad, en este caso, está determinada por cada cultura.

Esta clasificación supone un importante paso en cuanto a la evaluación y su comprensión ya que permite con esta liberalización del anterior criterio del DSM-III, que las personas normales tengan fantasías y necesidades supuestamente desviadas sin ser diagnosticadas parafílicas.

Un fallo es que no se distingue entre parafilias y ofensas sexuales situando a ambas bajo el mismo epígrafe. Además algunas ofensas sexuales como las agresiones sexuales o las violaciones no son clasificadas como parafilias, lo que pone más de relieve su carácter agresivo y violento que su carácter sexual.

Los criterios diagnósticos son:
a. Durante un periodo de por lo menos 6 meses, intensas necesidades recurrentes y fantasías sexualmente excitantes ligadas a parafilia.
b. El individuo ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente perturbado por ellas.
Además del DSM-IV he encontrado otras referencias sobre normalidad anormalidad en las conductas sexuales parafílicas. A saber:
Marcel Eck, al comienzo de la década del setenta consideraba que había cinco factores que hacen que la balanza se incline del lado de lo anormal en las conductas sexuales y no de una simple desviación normal. Serían:
1. La trasgresión voluntaria, consciente y erotizada. Bataille fue quien codificó esta noción de trasgresión: el erotismo no puede culminar más que en la superación de la prohibición. El compañero erótico no es más que el instrumento de la posibilidad de transgredir una prohibición que radica sobre la elección del objeto o en la forma de servirse de él. Llegó a afirmar que no hay erotismo sin trasgresión. El sistema metafísico de Bataille estaba coronado por un Jano que a un tiempo era Eros y Angustia. ¿Representa la trasgresión el símbolo del rechazo a la ley del padre, la violación del tabú del incesto? Se ha pretendido ver en ella –dice Eck- una autoafirmación revolucionaria y contestataria. Pero la trasgresión voluntaria vendría a ser un equivalente del concepto psicoanalítico de perversión: está mal, pero lo hago.
2. La absolutización del mal. El desviado normal no valora su trasgresión porque esta es el mal. El anormal pierde interés en su desviación si ésta no fuera la encarnación del mal, acompañada con la necesidad maniquea de un reconocimiento del bien, aunque no sea más que para negarlo, o aún más, para escarnecerlo.
3. La justificación. El anormal encierra la contradicción de que mientras busca el placer mediante la trasgresión y el mal, se pretende justo. Como no puede desear otra cosa, es justo que desee lo desviado. “En casi todos los parafílicos” –dice Eck- “existe un fondo paranoico reivindicativo y un fondo mitómano justificativo”.
4. La destrucción. Hay en la conciencia parafílica una voluntad de aniquilación, una especie de ruptura con el principio de realidad y un rechazo de la autenticidad. La mascarada se convierte en una forma de destrucción. El erotismo parafílico es más cerebral que pragmático. Lo imaginario y el juego prevalecen a veces sobre lo vivido, y el escándalo es rehuido por el desviado normal, no así por el parafílico.
5. El proselitismo. Los parafílicos se agrupan, se reclutan y se entrenan. No hay parafílicos que no conozcan a otros. A veces es dual, otras social, en orgías. Los parafílicos saben localizar perfectamente a sus homólogos en el medio en que actúan habitualmente. Naturalmente, los hay solitarios, aislados.
Existen cinco criterios principales para definir la conducta sexual como normal o anormal:
1. Estadístico: Si la mitad o más de la población la practica, la conducta sexual es normal. Depende del lugar, la época, la cultura y la clase social.
2. Filogenético: Si corresponde con el comportamiento sexual de los mamíferos o de los primates superiores, es normal.
3. Moral: Los preceptos de una comunidad son muy variables en cada cultura en diferentes épocas, pero suele haber un consenso temporal, registrados en usos, costumbres, creencias. Preserva los valores individuales y colectivos.
4. Legal: El registro de normas escritas y sanciones para defender a las personas y sus propiedades o derechos también abarca lo sexual. Las leyes se cambian y son diferentes en un lugar y otro, pero marcan el consenso.
5. Social: Las conductas socialmente dominantes que no dañan a la sociedad o a sus miembros, son normales, correctas, adecuadas.

Características semiológicas
Interesa fundamentalmente la forma predilecta o dependiente, que se caracteriza por la excitación sexual como respuesta a objetos o situaciones sexuales que no forman parte de los estímulos convencionales y que en diversos grados interfieren con la reciprocidad afectiva, fijando un patrón de conducta regular, sistemático, preferencial y a veces único.
Las características semiológicas son:
Carácter opresor: pérdida de libertad para tener una opción libre entre alternativas. No puede dejar de actuar así.
Carácter rígido: la excitación sexual es tributaria sólo de determinadas situaciones y circunstancias, estableciéndose un patrón de conducta.
Carácter impulsivo: necesidad de repetir la experiencia, ya que lo único que "calma" la excitación sexual es la ejecución de ese tipo de opción.
En nuestra experiencia sólo tienen relativa posibilidad de modificar su conducta los egodistónicos, que son muy pocos y en la inmensa mayoría son sintomáticos de una alteración psiquiátrica de base.


ETIOLOGÍA DE LAS PERVERSIONES

Psicodinámica

En relación a la etiología, es importante considerar que las perversiones manifiestan una fijación a tempranas formas pregenitales de gratificación. La regresión a puntos de fijación es por lo general evidente y suele demostrarse desde la infancia como una inclinación hacia la gratificación que implica su etapa de fijación.

Pueden existir desde entonces exacerbaciones, remisiones y ocasionalmente puede darse un largo intervalo entre las experiencias infantiles de fijación y las manifestaciones de la perversión en la posterior vida adulta.

No solamente las pulsiones sexuales infantiles no se han modificado, sino que los mecanismos de defensa que podrían haberlas transformado en síntomas neuróticos tampoco han funcionado como tales; por lo tanto, lo más importante en las perversiones es el proceso de fijación más que el de regresión, es decir, son un trastorno en la maduración de los impulsos.
En las perversiones se consideran anormales las cualidades de los impulsos sexuales y el objeto de éstos.

También se piensa que las perversiones podrían ser formaciones defensivas, donde los elementos sexuales infantiles pasarían por el complejo de Edipo, que los desviaría.

Este fragmento infantil, sobre el cual es desplazado el placer primitivo, debe tener una relación especial con el yo para poder escapar a la represión; de esta manera, el yo toma como propia una porción del instinto y autoriza su expresión conciente, mientras que el resto sufre la represión. La perversión no sólo representa una defensa contra la ansiedad de castración, sino contra los sentimientos de culpa: el miedo a la castración proviene del impulso de penetrar en la vagina de la madre que está ocupada por el pene paterno, donde los deseos pasivo-femeninos en relación a este pene implican el peligro de castración, que depende de los impulsos oral-sádicos.
Los tipos de parafilias según el DSM-IV-TR son:

Exhibicionismo
Fetichismo
Frotteurismo
Pedofilia
Masoquismo sexual
Sadismo sexual
Fetichismo transversista
Voyeurismo
Parafilia no especificada



EXHIBICIONISMO

Descripción

Desviación sexual donde el alardear de sí mismo se convierte en el fin en sí y en la fuente de gratificación sensual. La característica típica de los exhibicionistas es que muestran sus genitales para que, en reciprocidad, les sean enseñados los de la persona atacada. Se distingue porque, en vez de preparar al fin sexual normal, lo reprime.

Se obtiene excitación al mostrar los genitales en lugares públicos a personas que, por lo general son desconocidas. Es importante para el exhibicionista conservar la sorpresa y la forzosidad de la observación de sus genitales. La excitación ocurre al anticiparse mentalmente la situación, y el orgasmo es producido por la masturbación.


Características personales y sociales del sujeto

Generalmente esta conducta comienza en la adolescencia, con prevalencia entre los 20 y 30 años de edad; en la mayoría de los casos, esta conducta es de carácter compulsivo. La personalidad del exhibicionista es de ser un sujeto tímido, retraído y dependiente, con dificultad en habilidades sociales y heterosexuales. Esta conducta puede darse en hombres mayores, solitarios, sin pareja o abandonados por éstas, generalmente debido a problemas de impotencia.
Se da casi exclusivamente en hombres. El exhibicionista masculino es tímido, taciturno, sumiso, carece de agresividad normal y posee sentimientos de incapacidad o inseguridad.
Por lo general son inmaduros, y probablemente criados en familias con actitudes puritanas y reglas rígidas sobre el sexo, con madre poderosa y absorbente.

En su mayoría el exhibicionista está casado, pero sus relaciones sexuales son defectuosas, creando dudas y temores de su masculinidad, juzgándose débil sexual.

Es común que un exhibicionista, aunque sea sorprendido por la justicia, reincida una y otra vez en su conducta.


Etiología Psicodinámica

El exhibicionismo es de los tipos de perversiones, en los que la cualidad de los impulsos instintivos conserva su forma pregenital.

Es perversión cuando el poder que se opone al deseo de contemplar y ser contemplado, en este caso el pudor, ha sido derrotado.

En el exhibicionismo, el sujeto busca lograr tres pruebas: la reacción de los demás como prueba oral de la existencia de su pene, la liberación de su ansiedad por medio del desplazamiento y una reacción en espejo por la cual espera ver mujeres con pene, para eliminar la ansiedad de castración.

Generalmente, se produce por el conjunto de cinco factores:
1. Predominio de las pulsiones infantiles en la forma de seducción.
2. Lucha contra la castración por la evitación del coito y la imposición de los genitales.
3. Intención de combatir la castración en el momento que la mujer muestre su pene.
4. Defensa contra los impulsos homosexuales.
5. Autocontemplación narcisista en la identificación con el observador.


Etiología Conductual

El inicio puede asociarse a una experiencia de excitación sexual posterior a una exposición casual, posiblemente en juegos infantiles o ante médicos o enfermeras. La adquisición de la conducta es por influencia del impulso sexual que al mantenerse en el tiempo, pierde el carácter sexual y toma matiz compulsivo.
La conducta exhibicionista comienza con sentimientos de insignificancia, sin embargo, cuando empieza tardíamente refleja trastornos emocionales.



FETICHISMO

Descripción

Por fetichismo se entiende la perversión sexual, dentro de la cual el impulso sexual se dirige hacia un objeto inanimado tangible y manejable. Algunas veces el objeto es una prenda íntimamente en contacto con la piel y en otras ocasiones, son partes inanimadas del cuerpo femenino.

Esta sustitución se hace en base a otro objeto relacionado con el objeto normal, pero que es totalmente inapropiado para el fin sexual. La excitación sexual al observar o manipular objetos inanimados, por lo general va acompañada de la masturbación. El acto sexual se transfiere al objeto, íntimamente ligado al cuerpo.

Se distinguen varias graduaciones para el fetichismo, que van desde la simple preferencia por el objeto fetiche dentro del acto sexual, hasta la completa sustitución del compañero por el fetiche.

El fetichismo posiblemente se asociaría a dos patrones: la cleptomanía, o robo compulsivo de objetos con valor simbólico y gratificación sexual consecuente; y la piromanía o deseo compulsivo de prender fuego con implicaciones sexuales, donde la excitación gratificación se obtiene al observar las primeras etapas de compulsión, que derivan en un sentimiento de culpa después del orgasmo.

En el fetichismo atenuado se produce la sobrevaloración de ciertos atributos físicos que son especialmente deseados, o que son condición indispensable para el acto. En el fetichismo se produce una pérdida del interés por los genitales hasta llegar, en los casos más graves, al desinterés por la persona que se convierte sólo en el vehículo del fetiche. En el fetichismo profundo ya sólo interesa el objeto, obteniendo el orgasmo por la manipulación de éste, sin la necesidad de portadora.




Características personales y sociales del sujeto

Parece constituir una condición previa, la disminución del impulso hacia el fin sexual normal, por ejemplo, la debilidad funcional del aparato sexual.

En su mayoría el fetichista es hombre y heterosexual, y muchas de sus fantasías son sado-masoquistas. Un gran número de fetichistas son débiles mentales, de inteligencia subnormal o psicóticos, que en este caso, actúan en torno a la frustración, la ira, la soledad y la desesperanza.

Los fetichistas desarrollan sus actividades en forma solitaria, siendo la expresión más socialmente inadaptada, la instancia en que roban sus fetiches.


Etiología Psicodinámica

La elección del fetiche se demuestra por dos causas. Por una parte se trata de la influencia continuada de una intimidación sexual experimentada desde la infancia, por otro lado, de una asociación de ideas simbólicas e inconcientes por parte del sujeto.

Se trata de una elección cuya función es la de impedir el intenso temor a la castración ya que el fetiche representa el órgano sexual, negando con ello la existencia del ser castrado.

Por la intolerancia a estos seres, tampoco puede sentir atracción o deseos eróticos hacia ellos. La función del fetiche es la protección de la madre contra los ataques sádicos, el alivio de la ansiedad de castración y la satisfacción de los deseos orales hacia el pene del padre.

En la mente del fetichista existen dos ideas, el conocimiento de la falta de pene de las mujeres y la negación de esta idea, las que el yo concilia con el fetiche: algo que realmente existe, a diferencia del pene simbólico femenino.

El mecanismo defensivo subyacente es la disociación del self y la realidad, fantaseando con la existencia de un pene en la mujer y la identificación con ésta.




Etiología Conductual

La causa estaría dada por condicionamiento del aprendizaje, uno de los procedimientos sería la incorporación del fetiche a través de la imaginación y por masturbación, apareciendo posteriormente el orgasmo que fortalece la unión objeto-placer. Otra hipótesis etiológica controversial es la asociación entre fetichismo y epilepsia temporal.

El fetiche se asocia, durante la infancia, con la excitación sexual o amor y aceptación que alguna vez recibió de la madre. Al reforzar las experiencias infantiles y hábitos de la niñez, se constituyen las causas del fetichista de buscar bienestar y placer sexual mediante los objetos.

De hecho, existen diversas teorías, sin embargo, ninguno de los postulados ha sido lo suficientemente consistente con la conducta sexual.


Tratamiento Conductual

La mayoría de los tratamientos que ha tenido éxito en la extinción de la conducta fetichista han estado basados en los principios del aprendizaje. Una de estas terapias es la aversiva, en la que se relaciona la imagen del fetiche con estímulos desagradables físicos, como el shock eléctrico, o internos, como la sensación de vergüenza.



PEDOFILIA

Descripción

Se trata de un tipo de perversión donde sólo se encuentra perturbado el objeto de la tendencia sexual, donde es reemplazado por otro antinatural.

Es la presencia de fantasías o conductas que implican actividad sexual entre un adulto y un niño. El sujeto debe presentar por al menos seis meses, deseos sexuales intenso y recurrentes hacia menores de trece años. Puede darse de diferentes formas: en relación a la orientación, pueden ser de tipos heterosexual, homosexual o ambas; en relación a objeto, éste puede ser exclusivamente pedofílico o no.
Las conductas de la pedofilia van del simple exhibicionismo hasta la penetración. El adulto suele ganarse la confianza y el cariño del niño y, por lo general, es alguien conocido o familiar.
Se distinguen dos variantes en la pedofilia: la sentimental homoerótica y la agresiva heterosexual.

Los sentimentales homoeróticos tienen poco o ningún interés por las mujeres, toda su capacidad sexual se concentra en los niños, concretándose bajo la forma de caricias que le provocan el orgasmo. Los agresivos heterosexuales intentan satisfacer sus impulsos con niñas, con métodos que van desde la seducción a la violencia, terminando (muy pocas veces) en homicidio sádico-criminal.


Características personales y sociales del sujeto

En su mayoría los pedofílicos son hombres, menos agresivos que los violadores; muchos de ellos son alcohólicos o psicóticos de mente torpe o asociales, y su edad fluctúa entre los 30 y 40 años; generalmente, de fuertes convicciones religiosas. En general, son hombres débiles, inmaduros, solitarios y llenos de culpa.

La personalidad del agresor de mediana o mayor edad es de un individuo solitario y con dificultad para establecer relaciones heterosexuales normales, suele tener baja autoestima, con pocos recursos para enfrentar situaciones de stress y frecuentemente abusa del alcohol y/o sustancias. Por lo general, no presenta trastorno psicopatológico. Sin embargo, se ha visto que dos tercios de los reclusos pedofílicos maduros llevaron a cabo esta conducta en momentos que sufrían de situaciones estresantes.


Etiología Psicodinámica

El pedofílico no se acerca a los adultos debido a que teme ser castrado por ellos, que son representantes de sus padres, hacia los que dirige sus impulsos incestuosos.

El pedófilo se identifica con su madre y se relaciona con los niños de la misma manera como fantasea que debiera ser su relación con ella, por ese motivo es que elige a niños que puedan representarlo a él mismo. El temor a la castración intensifica su narcisismo, por la necesidad de protegerse a sí mismo.



Etiología Conductual

Poco se sabe de las causas, pero se dice que una de ellas es el aprendizaje de actitudes negativas hacia el sexo, como experiencias de abuso sexual durante la niñez, sentimientos de inseguridad y autoestima baja, con dificultad en relaciones personales, etc.; lo que facilita la relación adulto-niño. En cuanto al condicionamiento, éste no se extingue por condiciones gratificantes.


Tratamiento Conductual

En algunos casos de pedofilia resulta beneficiosa la técnica de la desensibilización encubierta, en la que se asocian los factores estimulantes para el sujeto con situaciones aversivas que resultarían de la expresión de sus impulsos; al avanzar el tratamiento se entrena a los pacientes para que imaginen la atracción por mujeres adultas. Frecuentemente se observa una disminución de la atracción hacia las niñas y una disminución aún mayor en la ansiedad producida por las mujeres.



MASOQUISMO SEXUAL

Descripción

Se analiza en conjunto con el sadismo, como una tendencia a causar dolor al objeto sexual o a ser maltratado por él. Su nombre deriva del novelista austriaco Leopold von Sacher- Masoch (1836-1895), quien narra sus experiencias sexuales. El sadismo, por su parte, deriva del francés Marques de Sade, quien también cuenta sus historias sexuales.

Algunos autores las describen como dos formas expresivas del mismo fin, placer por el dolor, en forma activa (sadismo) o en forma pasiva (masoquismo). Por lo tanto aquí el dolor es el fin en sí mismo, tanto el emitirlo como el recibirlo. Tal conducta implica alivio de la culpa generada por el sexo, donde es un requisito que el dolor recibido sea planeado, para la obtención de placer.
Generalmente estas conductas comienzan en la adolescencia y tienen curso crónico. Para muchos sexólogos, los masoquistas no es que deseen sufrir, sino que desean hacer significativa su resignación hacia su compañero y su sumisión hacia el maltrato físico y mental.

Características personales y sociales del sujeto

La algolagnia activa o pasiva (nombre que denota el placer del dolor), puede hallarse fácilmente en el sujeto normal. Por ejemplo, la sexualidad de la mayor parte de los hombres muestran una mezcla de agresión y de tendencia a dominar y, a veces, está asociado a una personalidad antisocial.

Según algunos estudios, el masoquismo se da con mayor frecuencia en mujeres que en hombres, y el conjunto de estas dos conductas se puede asociar a fetichismo y fetichismo transvestista. El sadismo, por el contrario se da mayormente en los hombres.


Etiología Psicodinámica

Esta tendencia a dominar puede tener una significación biológica, cuya necesidad es la de vencer la resistencia del objeto sexual. El sadismo, entonces, es un componente agresivo del instinto sexual exagerado, independiente y puesto en primer término y en medio de un desplazamiento. Corresponde a la exclusiva conexión de la satisfacción con el sometimiento y maltrato del mismo.

"El masoquismo parece alejarse más del fin sexual convencional que el sadismo. Existen dudas si aparece originariamente o si más bien se desarrolla partiendo del sadismo y por una transformación de ésta. Se trata de una continuación del sadismo dirigida hacia el yo, que se coloca ahora en el puesto del anterior objeto sexual".

La perversión resulta del vencimiento a la restricción que es el dolor, como antes era el pudor en el exhibicionismo.

Cuando somos pequeños, el instinto de vida deriva al instinto de muerte hacia el exterior: la parte proyectada al servicio de la satisfacción sexual se constituye en el sadismo y la otra parte que queda fijada constituye el masoquismo erógeno. Aun así, el instinto de muerte proyectado hacia el exterior puede ser introyectado de nuevo para producir el masoquismo secundario.
Tipos de sadismo comúnmente aceptados:

1. Sadismo erótico: sólo consigue excitación cuando puede hacer a los demás lo que teme que le hagan a él. Se enfrenta a la ansiedad de castración y a los impulsos fanáticos que dirige hacia los otros. La finalidad de este acto es que la víctima ame al agresor y lo perdone, para liberarse de la culpa; por lo tanto, este amor es primitivo y narcisista.
2. Sadismo criminal: surge como consecuencia de la fusión del Eros y el Thanatos, con la desviación del último, que se expresa sin la modificación de la líbido.
3. Masoquismo: evitación del dolor temido a la castración gracias al sufrimiento real, debido a experiencias que hayan unido el placer al dolor, creencia que la autocastración sustituye la castración verdadera, anticipación del daño esperado para poder controlarlo y la sumisión como medio inconciente para obtener la protección del padre.
4. Masoquismo femenino: el deseo de ser amada por el padre se expresa en la fantasía de ser castigada por él, originada en los estados precoces del Edipo. Tiene dos finalidades, la de desplazar al exterior el daño que teme del pene "malo" que ha introyectado y la de que éste destruya lo malo que hay en su interior, contrarrestando la acción de los objetos peligrosos que han sido incorporados.
5. Masoquismo moral: existe un sentimiento inconciente de culpa, que motiva la búsqueda de sufrimiento y el efecto llamado "reacción terapéutica negativa" (oposición al cambio). El masoquismo procede del yo, que pide ser castigado por el superyo, el padre, o por elementos externos.


Etiología conductual

La conducta masoquista se desarrollaría por actitud de vergüenza y disgusto hacia las relaciones heterosexuales normales, empleando dolor y autocastigo para lavar su culpa por deseos sexuales; una causa del sadismo o crueldad sexual puede ser enseñada conciente o inconcientemente.



FETICHISMO TRANSVESTISTA

Descripción

Se limita al uso de ropas del sexo opuesto. Se refiere a hombres heterosexuales con fuertes impulsos y fantasías de vestirse con ropas femeninas para excitarse, agregado al coito o masturbación. Es una condición que puede iniciarse en la niñez adolescencia y también con el paso del tiempo. A veces, el uso de las ropas es constante y puede existir una prenda predilecta.

Los transvestistas experimentan placer y relajamiento al portar ropas del sexo opuesto y manifiestan fruición por la sensación física de la ropa y por mirarse al espejo. Le permite al hombre expresar su lado sensual, delicado, gracioso, fino, suave y tierno.


Etiología Conductual

Al comenzar la niñez, esta conducta puede ser causada por el rechazo manifestado por lo progenitores por el sexo del hijo. En ocasiones se inicia durante la adolescencia, época en la que no se desarrolla por el rechazo de los padres y se efectúa lejos de la vista de los demás.



VOYEURISMO

Descripción

"Puede considerarse como la forma sexualizada de la curiosidad, convirtiéndose esta curiosidad como fin en sí". La contemplación constituye una perversión cuando se limita exclusivamente a los genitales, cuando aparece ligada al vencimiento de la repugnancia, o cuando en vez de preparar el fin sexual lo reprime.

Es la obtención de excitación sexual al observar en forma oculta y sin el consentimiento de las victimas, quienes están desnudas o realizando alguna actividad sexual. Tal acto frecuentemente va asociado a la masturbación, pero no hay realización de acto sexual posterior a dicha conducta. El voyeurismo adquiere carácter compulsivo, puede ser pasajero pero frecuentemente es de curso crónico.


Características personales y sociales del sujeto

Esta conducta es predominante en hombres generalmente heterosexuales. La personalidad de los voyeuristas parece no mostrar rasgos patológicos, pero coinciden con hombres tímidos durante la adolescencia y tienen dificultad en establecer relaciones heterosexuales.

El voyeurismo grave es sólo practicado por hombres y el voyeurismo encubierto es más practicado por las mujeres.

Etiología conductual

Esta desviación sexual por lo general comienza en la adolescencia y su inicio va asociado a la excitación sexual después de la observación, tal vez, casual de una mujer desnuda, una pareja durante el acto sexual, etc... Posteriormente el sujeto asocia las fantasías con la masturbación, condicionando la excitación sexual.


Etiología Psicodinámica

Se origina en la necesidad del sujeto de revivir la observación de los genitales o el coito paterno para lograr un control sobre éstos; además, consigue la evidencia de que no es castigado con la castración debido a la contemplación. Representa un desafío para el superyo, porque intenta evitar el sentimiento de culpa.

Evita la dependencia frente al objeto sexual y las implicaciones de esta, además de expresar el odio hacia el objeto.



OTRAS PARAFILIAS:


ZOOFILIA

Descripción

Se considera zoofilia cuando se encuentra perturbado el objeto sexual de la tendencia sexual hacia los animales, siendo éstos el fin específico de su motivación sexual.




Características personales y sociales del sujeto

Pese a ser asociada generalmente a los enfermos mentales, la experiencia aporta la evidencia de que en tales enfermos no se observan aberraciones sexuales distintas que las que se observan en la población general. Esta parafilia se puede presentar en cualquier individuo, ya sea que desarrolle todas sus áreas en forma normal o que presente una total anormalidad.



FROTTEURISMO

Descripción

Es la obtención de placer exclusivo a través del frotamiento de los órganos genitales contra el cuerpo de una persona desconocida y sin su consentimiento, a veces utiliza las manos y acaricia a su víctima, se realiza en lugares públicos y concurridos. Esta conducta no es preludio de actividad sexual; en su mayoría, la masturbación acompaña al recuerdo de tal situación.

El frotteurismo suele ser pasajero con prevalencia entre los 15 y 20 años de edad.


Características personales y sociales del sujeto

El frotteurista generalmente es una persona pasiva y aislada.


Etiología Conductual

La aparición de esta conducta se asocia a la observación de la misma conducta en otras personas y la posterior imitación.













Según Caponni existirían otros tipos de parafilia mucho menos frecuentes como:
ü GERONTOFILIA
ü Obtención de placer erótico con personas seniles.
ü NECROFILIA
ü Obtención de placer erótico con cadáveres.
ü KLISMAFILIA
ü Erotismo con el uso de enemas.
ü UROLAGNIA
ü Erotismo con la manipulación de orina.
ü COPROFILIA O COPROLAGNIA
ü Erotismo con la manipulación de las heces
ü OSMALAGNIA
ü Erotismo asociado a los olores nauseabundos.
ü OFOLAGNIA
ü Erotismo provocado por canciones o ruidos eróticos.
ü VAMPIRISMO
ü Erotismo provocado por la sangre de las heridas.
ü CLEPTOLAGNIA
ü Placer erótico que se despierta con el hecho de robar
ü PIROLAGNIA
ü Placer erótico asociado a los incendios.
ü DENTROFILIA
ü Erotismo con plantas, árboles y vegetales.
ü PIGMALIONISMO
ü Búsqueda de situación sexual con las estatuas.


Repercusión social

La repercusión social del trastorno parafílico es variable, pues hay casos en que el portador lleva una vida social activa que no permite sospechar trastornos íntimos, como en otras patologías del carácter. Pero otros se aíslan en sus fantasías y comportamientos, con graves repercusiones sobre su rendimiento laboral, estudiantil o su vida conyugal o social. Compran o roban y coleccionan material fotográfico, películas o prendas referidas a su trastorno exclusivo y eso les basta como toda vida sexual. El exhibicionismo y el voyeurismo así como el sadomasoquismo, pueden llevar a situaciones que violan la Ley y sus portadores terminan encarcelados o procesados. Otros, sufren un deterioro social progresivo o temporario. O llevan una doble vida: privada y pública. La mitad de los parafílicos están casados. Muchos tratan de imponer a sus mujeres sus fantasías o conductas, lo cual conlleva peligro de vida o lesiones en caso de sadomasoquismo, o delitos en caso de pedofilia. Hay parejas de parafílicos que llegan a una transacción de vida muy pintoresca y peculiar. Otras, se divorcian con frecuencia y se vuelven a casar, buscando comprensión.

Predominio por sexo

La distribución por sexo de las parafilias nos muestra que se tratan de trastornos exclusivamente masculinos, excepto en el masoquismo sexual en que hay mujeres, pero en una relación de una cada 20 varones. Money y Ehrhardt señalan que “las muchachas no tienen sueños orgásmicos en la adolescencia -sí de los 20 a los 40 años- se masturban menos que los muchachos, y tienen fantasías romántico-sentimentales en relación con experiencias reales, una narración de amor o una película romántica. En cambio los muchachos pueden horrorizarse al enfrentarse en sus sueños con imágenes de tipo homosexual, sádico, voyeurista y otras parafilias. No se animan a revelarlas a sus padres ni a nadie, las soportan y algún día las pondrán probablemente en práctica”. Estos autores hablan de una “fragilidad psicosexual del varón”, porque así como “le resulta más fácil a la naturaleza producir una hembra que un macho” y a este último hay que añadirle algo -el llamado “factor aditivo” de Money-, “la naturaleza incurre en más errores en el varón”. Este es más agresivo por su tenor de testosterona, la hormona masculina que incrementa el deseo sexual. June Reinisch estableció esta relación de manera fehaciente, sobre todo por la impregnación hormonal prenatal, lo cual fue confirmado por Maccoby y Jacklin en su estudio clásico “The Psychology of sex differences”. El factor T (testosterona) no es ajeno a este predominio masculino de las parafilias. Para el caso de la erotización de la mirada por el voyeurismo y el exhibicionismo, se ha demostrado que los varones, condicionados culturalmente para la caza y el ejercicio del poder y la propuesta, a diferencia de los animales, efectúan un aprendizaje ontogenético o experiencial de imágenes extrañas sexualmente excitantes, de claro contenido psicopatológico y parafílicas.


CONSIDERACIONES FINALES

Bajo el concepto de instinto comprendemos una representación psíquica de una fuente de excitación, continuamente corriente o intrasomática, a diferencia del estímulo producido por excitaciones aisladas procedentes del exterior. Es uno de los conceptos límites entre lo psíquico y lo físico, donde la fuente es un proceso excitante en un órgano y su fin más próximo está en hacer cesar la excitación de dicho órgano.

En las perversiones, entonces, encontramos anormalidades tanto en la cualidad de los impulsos sexuales como en el objeto. Es así como el sadismo, el masoquismo, el voyeurismo y el exhibicionismo muestran perturbada la naturaleza del impulso sexual. En cambio, en la pedofilia y la zoofilia, el objeto normal ha sido reemplazado, lo que lo convierte en anormal.

Al dársele gran importancia etiológica a los puntos de fijación en las formas pregenitales de gratificación, deberían considerarse como manifestaciones de un desarrollo sexual interrumpido, antes que como una desintegración de la sexualidad madura a sus componentes pregenitales.